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梧州市消委会成功调解一起保险赔付纠纷

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广西壮族自治区梧州市消费者陈先生平常很重视身体健康管理,为此投资了一些关于健康保障的保险产品。日前,陈先生不幸被确诊患有某种大病。正当他想向保险公司提出关于该大病的保费领取申请时,却被保险公司以涉嫌“故意不如实告知身体状况”为由拒绝赔付。
  面临双重打击的陈先生无奈之下前往梧州市消费者委员会寻求帮助。经调解,双方之间存在的误会消除了,保险合同解除,陈先生在本月初也获得了投保费用的全额退款。
  2015年,陈先生花费1974元向某保险公司购买了某大病的保险产品。不料,陈先生在2016年年底确诊患有某种大病,于是他在今年1月向该保险公司递交了理赔资料。保险公司经过调查取证,以“故意未履行如实告知义务”为由,向陈先生发出了拒赔通知书,并作出解除合同、不退换实际交纳保险费的处理决定。
  对此,陈先生感到很惊讶,并反问保险公司:难道他能够提前知道这场大病的降临?如果存心隐瞒自己的身体状况,难道他当初不会加倍投保、以求换取更多的赔付款吗?不过,保险公司称,根据陈先生在2009年因其他疾病而住院的就诊信息可以发现,陈先生当时的身体情况就出现了不符合投保某类大病保险产品要求的情况,并由此推断陈先生在2015年投保时存在故意隐瞒的行为。
  对保险公司这一解释,陈先生感到“很冤枉”。他提出,2009年确实是因为其他疾病而住院,但是住院时间距离投保时间间隔近6年。他不但对当时的就诊细节记忆模糊,而且保险公司指出的就诊信息就当时的病情而言根本不是关键信息,所以陈先生坚称自己在投保过程中决不存在“故意隐瞒”的情节。
  经过梧州市消费者委员会的调解,双方对陈先生的投保过程再三进行了梳理,并重新达成了调解意愿:上海注册公司保险公司决定撤销解除合同且不退换实际交纳保险费的处理决定,改为把陈先生当初投保的费用全额退还。
  就此案例,梧州市消费者委员会提醒消费者,在购买保险产品时,要对准备购买的保险产品有充分的认识和了解,双方也应认真对待投保前的关于投保人个人信息、财物及身体情况的告知和调查,确保信息全面、有效,这既方便双方在处理理赔问题时提供法律等相关依据,也能更有效地保障双方的权益。
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